| 会社名※ |
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| 部署 |
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| 役職 |
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| お名前※ |
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| メールアドレス※ |
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| 電話番号※ |
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| １）用途※ |
どの様な用途・分野での使用予定でしょうか？
製造は貴社内・外注先どちらになりますでしょうか？
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| ２）リスト規制※ |
安全保障輸出管理(リスト規制)に該当しますか？
「はい」の場合、該当する項目をお教えください。
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| ３）使用見込み※ |
弊社製品を使用した製品の上市はいつ頃をお考えでしょうか？
また想定されている使用量、価格帯について教えて下さい。
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| ４）要求性能※ |
必要とされている性能・品質及び基材はどの様なものでしょうか？
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| ５）現行品・競合品※ |
現在どの様な材料をお使いでしょうか？
あるいは、どの様な材料が弊社品以外に候補になってますでしょうか？
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| ６）今回のサンプルのご評価※ |
どの様な評価をご計画でしょうか？
評価結果については、差し支えない範囲で結構ですので、お聞かせ頂くことは可能でしょうか？
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| ７）ご希望の数量※ |
ご希望のサンプル量をお教え下さい。
初回は品名毎で原則100g以内とさせて頂いております。
※RHシリーズ、RLシリーズは10gとさせて頂きます。
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| ８）サンプル送付先※ |
送付先住所をご記入ください。
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